Cross Linking

Il Cross Linking  Corneale Riboflavina UVA è una tecnica innovativa per il trattamento del  cheratocono e delle ectasie corneali (sfiancamenti del profilo corneale) in evoluzione dal 2004 (anno della sua prima introduzione in Italia a Siena ed oggi divenuto una realtà terapeutica ufficiale e diffusa sul territorio nazionale, in Europa e nel mondo. In queste patologie la cornea si presenta indebolita e tende pertanto a sfiancarsi progressivamente sotto la spinta della pressione interna dell’occhio. Il trattamento di Cross Linking corneale sfrutta una sostanza innocua, la riboflavina o vitaminaB2 per creare una reazione chimica all’interno dello stroma corneale, innescata dalla luce ultravioletta emessa appositamente da una lampada studiata per questo scopo.

La reazione chimica porta ad un moltiplicarsi dei legami tra le fibre collagene, che nel paziente con cheratocono sono diminuiti, e questo permette di aumentare la resistenza meccanica della cornea con conseguente riduzione dello sfiancamento della stessa.

 

CROSS LINKING TRADIZIONALE, STANDARD E EPI-OFF

La tecnica di cross linking standard prevede la rimozione dell’epitelio corneale, più invasiva, richiede un tempo per appunto la rimozione della sottilissima pellicola epiteliale cornale. Questa può essere rimossa con tecnica meccanica, ovvero con una spatolina, oppure con altri strumenti. Seguiranno tutte le fasi della tecnica transepiteliale con la necessaria applicazione finale di una lente a contatto terapeutica per la protezione della superficie corneale denudata dall’epitelio fino alla completa ricrescita cellulare che di solito impiega circa una settimana.

 

CROSS LINKING TRANS-EPITELIALE O EPI-ON

La  tecnica transepiteliale viene effettuata senza la rimozione dell’epitelio corneale   (il sottile strato di cellule che riveste la cornea), in quanto la formulazione utilizzata è provvista di particolari molecole che permettono alla riboflavina di essere trasportata all’interno della cornea dove può agire. Poiché l’epitelio corneale è lasciato in sede, non c’è la necessità di applicare la lente a contatto alla fine del trattamento per cui, tale trattamento, non essendo invasivo, è molto ben tollerato.

 

COME VIENE EFFETTUATO L’INTERVENTO?

Il giorno del trattamento viene instillato un collirio per restringere temporaneamente la pupilla. L’occhio e la zona intorno ad esso vengono puliti con soluzione antisettica, viene un collirio anestetico per ridurre ancora di più la minima sensazione di fastidio. Dopo una prima fase in cui la cornea deve assorbire la riboflavina somministrata ripetutamente dall’oculista (durata di 30 minuti), viene applicato uno strumento per mantenere l’occhio aperto e si effettua il trattamento con raggi ultravioletti a bassa intensità. Anche questa fase ha la durata di 30 minuti, suddivisa in 6 intervalli da 5 minuti ognuno. Il tempo complessivo dell’intervento è pertanto di circa 1 ora.

Al termine viene effettuato un lavaggio dell’occhio con soluzione salina ed una medicazione con colliri specifici.

Secondo il parere dell’oculista, si può posizionare una lente a contatto per proteggere l’occhio, che andrà rimossa dopo 3-4 giorni.

Immediatamente dopo il trattamento, l’oculista eseguirà alcuni semplici controlli per assicurarsi che tutto sia andato bene.

 

IL DECORSO POST-OPERATORIO

Il decorso post-operatorio non determina particolari disturbi. La qualità della visione dopo l’intervento sarà la stessa che si aveva prima dell’intervento, senza fenomeni di offuscamento; questo può permettere, a giudizio dell’oculista, la eventuale ripresa in tempi rapidi, della propria attività lavorativa o di studio.

Si può presentare raramente una leggera sensazione di corpo estraneo ed una modesta iperemia congiuntivale che di solito sparisce dopo poche ore.

 

COSA SI DEVE FARE DOPO IL TRATTAMENTO?

L’oculista prescriverà alcuni colliri che dovranno essere somministrati nell’occhio trattato 4 volte al giorno per un periodi indicato dall’oculista stesso. Il medico, se lo riterrà opportuno, potrà applicare una lente a contatto protettiva che va tenuta per pochi giorni. Potrebbero essere consigliati anche alcuni integratori che favoriscono un più rapido recupero delle funzioni. Saranno inoltre fissate delle visite di controllo con cadenza stabilita dall’oculista, alle quali è importante presentarsi regolarmente.

 

COSA CI SI DEVE ASPETTARE DAL TRATTAMENTO. LA VISTA PUO’ MIGLIORARE?

Il cross linking è una tecnica che ha l’obiettivo di rallentare e, in qualche caso, arrestare la progressione del cheratocono, evitando il peggioramento della qualità della visione. Il cross linking non è una tecnica refrattiva, ovvero con l’obiettivo di correggere i difetti di vista, anche se alcuni pazienti manifestano, a distanza di pochi mesi, una vista migliore. E’ un evento che si verifica spesso, anche se non in tutti i casi. 

 

CRITERI DI INCLUSIONE

nell’ambito delle forme evolutive si richiedono le seguenti caratteristiche:

-peggioramento del visus e/o incremento della correzione sfero cilindrica

-aumento dell’astigmatismo topografico

-peggioramento degli indici di simmetria corneale

-riduzione dello spessore corneale (pachimetria) negli ultimi 6 mesi di osservazione del paziente.

Se tali requisiti sussistono, l’età si colloca tra i principali parametri di scelta in quanto rappresenta il principale fattore prognostico in termini di potenziale evolutivo del cheratocono. Ciò significa che un paziente under 18 ha la possibilità nettamente superiore di peggiorare ed andare incontro ad una peggioramento clinico. In tal caso il cross linking (standard o non) è altamente raccomandato allorquando vi sia uno spessore corneale di almeno 400 micron nel punto più sottile corneale, indipendentemente dalla tollerabilità alle lenti a contatto.

Riguardo le forme stazionarie di cheratocono, quindi la popolazione generalmente sopra i 30 anni, con le dovute eccezioni, il cross linking naturale età correlato contribuisce alla stabilizzazione spontanea del collagene naturale, riducendo (non eliminando) la necessità di un intervento terapeutico di tipo foto ossidativo.

Da questi concetti si evince che il monitoraggio clinico strumentale e la tempistica devono essere personalizzati al fine di scegliere il momento giusto per il trattamento.

Sotto i 18 anni è preferibile un monitoraggio trimestrale o quadrimestrale, sopra i 18 anni a e fino ai 26 anni un monitoraggio semestrale e sopra i 27 anni un monitoraggio annuale.

 

FATTORI DI RISCHIO DI PROGRESSIONE

I fattori di rischio di progressione determinano un argomento assai dibattuto, generalmente condizioni di stress, allergie atopie gravi, gravidanze e distiroidismi sembrano quelle maggiormente rappresentate.

 

LE DUE TECNICHE A CONFRONTO

Dai dati di studio emerge che le due tecniche risultano egualmente efficaci nella stabilizzazione del cheratocono. I valori topografici e pachimetrici risultano infatti stabili per tutto il periodo del follow-up. Il cross linking trans epiteliale risulta essere una tecnica meno aggressiva che rispetta maggiormente la morfologia del tessuto trattato e può potenzialmente evitare il rischio di complicanze di natura cicatriziale dovute alla fibrosi stromale che scaturisce da processi infiammatori indotti, normalmente più intensi nel trattamento tradizionale o epi-off.

 

EVOLUZIONE FUTURA

La iontoforesi è una nuova tecnica di permeazione rapida dello stroma corneale con riboflavina che si basa sull’applicazione di un campo elettrico a bassa intensità a farmaci provvisti di carica ionica  e che permetterà in un prossimo futuro, di coniugare l’efficacia e la sicurezza  della tecnica tradizionale o transepiteliale ad una maggiore facilità e rapidità di trattamento. La coniugazione di una nuova formulazione di riboflavina per la iontoforesi potrà consentire un dimezzamento dei tempi di imbibizione, riducendo a 30 minuti la durata totale del trattamento senza diminuire la sicurezza e l’efficacia.

 

CONSENSO INFORMATO PER CROSS LINKING STANDARD

 

Parte 1

 

Parte 2

 

 

Parte 3

 

CONSENSO INFORNATO PER CROSS LINKING TRANS-EPITELIALE

Parte 1

 

Parte 2

 

Parte 3

 

 

Parte 4

 

 

Parte 5

 

 

Parte 6

 

Parte 7

 

Parte 8

 

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