La Cataratta

La cataratta è un processo che porta a una progressiva opacizzazione del cristallino che rappresenta la lente interna dell’occhio. Il termine è stato coniato nell’antichità quando si credeva che nell’occhio scendesse un velo, come una cascata d’acqua. In realtà le cause sono legate all’invecchiamento con disidratazione del cristallini, ossidazione delle proteine costituenti e conseguente perdita della sua trasparenza. Nella maggior parte dei casi la cataratta esordisce in modo impercettibile, ma poi, con il passare degli anni, può evolvere in modo anche invalidante fino alla cecità.

Non esistono cure mediche per arginare questa evoluzione e l’unica terapia possibile è quella chirurgica con rimozione del cristallino opacato e la sua sostituzione con un cristallino artificiale o IOL (intra ocular lens). Grazie a strumentazioni d’avanguardia come il facoemulsificatore, questa malattia può essere rimossa senza complicazioni in oltre il 95% dei casi. Oltre ad eliminare la cataratta, l’intervento può anche consentire di correggere eventuali difetti refrattivi con l’inserimento di lenti graduate.

 

 

 

Le cause

L’invecchiamento è la causa principale della perdita di trasparenza del cristallino. In questo caso si parla di cataratta senile, un problema che riguarda più del 60% degli ultrasettantenni. Quando insorge prima, fra i 40 e i 50 anni, di definisce presenile. Ma ci sono altri fattori che possono scatenare la malattia.

Difetti ereditari o congeniti: la cataratta può essere congenita, ovvero presenta alla nascita  per errori genetici che si sono verificati durante lo sviluppo embrionale oppure per malattia durante la gravidanza. La causa più frequente di cataratta congenita è legata a malattie che la mamma può contrarre durante la gravidanza prima fra tutte la rosolia ma anche l’herpes simplex, la parotite e la varicella. Anche l’uso di certi farmaci in gravidanza possono innescare l’opacamento del cristallino del neonato.

 

Traumi: la cataratta può insorgere in seguito a traumi oculari come contusioni, ferite perforanti e da agenti chimici o fisici.

 

Farmaci: terapia protratte a base di farmaci cortisonici possono innescare la cataratta.

 

Patologie oculari: malattie oculari come iridociclite, uveite, glaucoma acuto, tumori endoculari o distacco di retina possono indurre l’insorgenza di una cataratta. In questi casi la cataratta viene definita complicata.

 

 

Come si manifesta:

la cataratta determina un calo della capacità visiva ed una annebbiamento visivo. Altri disturbi associati possono essere:

  • improvvisa miopia per cui la persona scopre che riesce a leggere bene da vicino  ma male da lontano;
  • alterazione della percezione dei colori;
  • diplopia;
  • riduzione della sensibilità al contrasto;
  • nei casi più evoluti la pupilla appare giallastra o addirittura bianca.

 

 Prima dell’intervento:

fino ad alcuni decenni fa si preferiva operare la cataratta dopo avere atteso l’opacizzazione completa del cristallino perché le tecniche chirurgiche di allora comportavano un minor numero di complicazioni se la cataratta era in uno stadio avanzato.

Oggi, al contrario, si preferisce ricorrere all’intervento già quando insorgono i primi disturbi visivi perché la cataratta, appena formata, è più morbida e quindi più facilmente frammentabile e rimovibile con le attuali tecniche di facoelmulsificazione. Sebbene alcuni oculisti propongono di rimuovere la cataratta appena nelle fasi iniziali, è preferibile affrontare l’intervento solo quando vi sia un effettivo peggioramento della vista e della qualità visiva.

 

Esami preoperatori:

esame del segmento anteriore dell’occhio: effettuato tramite la lampada a fessura, permette di valutare le struttura del cristallino e le sue opacità

misurazione della pressione oculare per escludere la presenza di un glaucoma

esame del fondo oculare per valutare la retina e la presenza o meno di patologia retiniche o maculari che limitano il recupero visivo finale

biometria: è una sorta di ecografia oculare che consente di determinare il potere del cristallini artificiale da inserire al posto del cristallino opacato

 

A questi esami specifici vanno aggiunti quelli che solitamente vengono prescritti in caso di intervento chirurgico: elettrocardiogramma e analisi del sangue che comprendono glicemia, emocromo e prove di coagulazione. Essendo l’intervento di breve durata è eseguito con la sola anestesia locale eseguita da un anestesista o addirittura in anestesia topica con solo colliri quando il paziente è collaborante.

 

Come prepararsi:

-  prima dell’intervento è bene attenersi alle raccomandazione dell’oculista:

- instillare regolarmente i colliri prescritti e con le modalità programmate;

- sospendere al momento adeguato le medicine controindicate;

- continuare tutte le altre terapie (esempio farmaci antipertensivi, ipoglicemizzanti etc);

- portare gli esami preoperatori richiesti;

-non mangiare durante le 5 ore precedenti l’intervento o fare una colazione  legger con alimenti facilmente digeribili;

- arrivare in sala operatoria con il viso ben lavato e senza segni di trucco;

- vestirsi con indumenti comodi e facili da indossare;

- farsi accompagnare o in alternativa servirsi di un mezzo comodo come il taxi;

- portare un paio di occhiali da sole.

 

La tecnica operatoria

Per rimuovere il cristallino opacizzato non si utilizza il laser ma uno strumento ad ultrasuoni definito facoemulsificatore. L’intervento dura circa 15 minuti ed è apparentemente semplice o percepito come tale dal paziente. In realtà, per eseguire al meglio questo tipo di operazione, occorrono grande competenza e notevole abilità oltre che ottime strumentazione e personale dedicato

 

 

L’anestesia: con l’anestesia peribulbare l’anestesista pratica alcune iniziezioni di anestetico attorno all’occhio che viene così privato della possibilità di eseguire movimenti durante l’intervento. Interventi complicati, scarsa collaborazione del paziente, eccessivo movimento delle palpebra orientano per questo tipo di anestesia         .

L’anestesia topica o locale invece considera l’applicazione ripetuta di collirio anestetico nell’occhio da operare da eseguire 15-20 minuti prima dell’operazione. Il paziente è quindi sveglio durante l’intervento ma non sente dolore come nell’anestesia peribulbare. Un secondo collirio prima dell’intervento viene instillato per dilatare la pupilla, condizione essenziale per eseguire correttamente un intervento.

L’anestesia generale invece non viene più usata se non nei bambini e nei soggetti affetta da claustrofobia.

 

L’intervento: dopo la fase di asepsi per cui viene resa sterile la superfice da operare e la zona adiacente mediante appositi disinfettanti e telini sterili, l’oculista applica un apposito strumento, detto blefarostato, per tenere le palpebre aperte. Poi aiutandosi con un microscopio operatorio, con un bisturi precalibrato esegue un taglio nella cornea di 2,2 o 1,7 mm detto tunnel corneale. Terminata questa fase, inietta una sostanza trasparente viscoelastica per mantenere separate e protette le strutture oculari durante l’intervento.

Passando attraverso l’apertura fatta precedentemente con il bisturi, il chirurgo raggiunge ed incide la capsula anteriore del cristallino (involucro che avvolge la cataratta). Poi introduce la sonda del facoemulsificatore ed inizia a frammentare con gli ultrasuoni e ad aspirare contemporaneamente i frammenti di cataratta.

 

Dopo aver rimosso tutti i frammenti del cristallino opacato e proceduto ad una accurata pulizia di residui della corticale del cristallino, l’oculista (sempre attraverso il taglio corneale) inserisce il cristallino artificiale pieghevole  (IOL Intra Ocular Lens) che si apre una volta posto nel sacco capsulare al posto del cristallino rimosso. Grazie ai materiali di ultima generazione, il cristallino artificiale è ben tollerato e di norma rimane in sede per tutta la vita. Eseguito l’intervento, l’oculista rimuove la sostanza viscoelastica  e nella maggior parte dei casi non è necessario apporre nessun punto di sutura essendo il tunnel corneale autochiudente.

 

Dopo l’intervento

   Dopo l’intervento l’occhio viene bendato per 24 ore ed il paziente può tornare a casa.

Il giorno dopo si reca al controllo dove viene sbendato e medicato. Già la visione è molto chiara ma a volte può essere anche leggermente offuscata per cui bisogna attendere qualche giorno per il recupero totale. Il paziente può riprendere la sua normale attività entro una settimana. La guarigione completa avviene di norma dopo circa un mese e dipende da come è stato eseguito l’intervento, dal tipo di cataratta operata, dalla risposta dell’occhio e da altri fattori. Bisogna ricordare che il livello e la qualità della visione dopo l’intervento dipendono molto dalle condizioni preesistenti dell’occhio ed in particolare della retina e del nervo ottico.

 

A casa. Una volta medicato il paziente si può recare a casa mantenendo alcune precauzioni: usare un occhiale da sole per proteggere l’occhio dalla luce che i primi giorni verrà percepita molto intensa e fastidiosa oltre che per una protezione ad eventuali traumi;

non strofinare l’occhio operato per almeno un mese; il giorno dopo è possibile lavarsi regolarmente il viso, fare la doccia e radersi;

proteggere l’occhio con un mascherina di plastica la notte per la prima settimana;

non fare sforzi fisici eccessivi per la prima settimana, non sollevare pesi eccessivi e non prendere in braccio bambini;

non usare la macchina o macchinari in genere per almeno una settimana.

 

Le complicazioni

L’intervento di cataratta, se eseguito da mani esperte e con la dotazione strumentale prevista, offre un buon grado di sicurezza. Ma come avviene in chirurgia, le complicazioni sono sempre dietro l’angolo e soprattutto nei casi più difficili (cataratta associata a glaucoma, forte miopia, cataratta evoluta, diabete, infiammazioni oculari, cataratte traumatiche). Gli eventi che possono portare alla perdita totale della visione sono fortunatamente molto rari ed i dati diffusi dal Ministro della Saluta parlano di 4 casi su mille interventi legati il più delle volte a complicanze settiche.

Le possibili complicanze possono essere:

infiammazione del segmento anteriore o di quello posteriore: spesso legati a residui di cataratta non rimossi. La problematica si risolve il più delle volte con trattamenti farmacologici,

Ipertono oculare: anche questo trattabile con farmaci in grado di abbassare la pressione oculare, spesso deriva dalla parziale rimozione della sostanza viscoelatica;

Distacco di retina: è una rara evenienza più frequente nei soggetti affetti da forte miopia  e nei soggetti in cui, durante l’intervento si è verificata una perdita di vitreo causa la rottura della capsula posteriore. Il trattamento è solo chirurgico;

Edema maculare cistoide: è una raccolta di liquido nello spessore della macula e provoca una importante riduzione visiva. Generalmente il disturbo scompare dopo qualche settimana e dopo adeguata terapia farmacologica;

Errore refrattivo: può rendere necessario l’uso dell’occhiale dopo l’intervento. Se l’errore è rilevante, può essere necessario rimuovere il cristallini e sostituirlo con uno nuovo;

Cataratta secondaria: è l’offuscamento della capsula posteriore del cristallino, ovvero l’involucro posto dietro la lente intraoculare. Si può manifestare dopo mesi o anni dall’intervento e provoca una riduzione dell’acuità visiva accompagnata dai sintomi tipici della cataratta. Si rimuove tramite un semplice trattamento ambulatoriale con uno Yag laser che colpisce e apre la capsula opacata con un immediato recupero visivo.

 

 

 

Via tutti i difetti visivi

Con la possibilità di calcolare e variare il potere della lente intraoculare, nella chirurgia della cataratta è possibile abbinare l’intervento per la correzione dei difetti refrattivi. Quindi non solo è possibile rimuovere il velo che offusca la vista, ma è anche possibile eliminare la dipendenza dall’uso degli occhiali.

 

Miopia ed ipermetropia: la miopie e l’ipermetropia è possibile trattarle con l’impianto di cristallini ad hoc. Dopo un esame biometrico e attraverso calcoli adeguati e complessi, si possono calibrare i cristallini da inserire  che sono di fatto lenti graduate dentro l’occhio.

Costi: eseguito presso strutture pubbliche o private al costo di 3-4 mila euro, l’intervento è eseguito con le stesse regole per la cataratta con il vantaggio di non usare più gli occhiali o le lenti a contatto dopo l’intervento.

Attenzione: se il difetto visivo non viene corretto completamente o in caso di imprecisioni di calcolo, e possibile sostituire il cristallino artificiale. Se il difetto post-operatorio è lieve , è anche possibile dopo circa un mese intervenire con il laser ad eccimeri senza sostituire il cristallino artificiale. (VEDI CHIRURGIA LASER PER MIOPIA, IPERMMETROPIA)

 

Astigmatismo: un altro difetto refrattivo che si può eliminare contestualmente all’intervento di cataratta è l’astigmatismo che spesso è un difetto congenito. In questo caso si inserisce nell’occhio un cristallino artificiale ad hoc  meglio definito lente torica con sigla T-IOL (Toric Intra Ocular Lens). Pochi ospedali sono attrezzati per questo tipo di lenti che trovano diffusione maggiore nelle strutture private al costo di 3-4 mila euro. Come per la miope e l’ipermetropia, eventuali difetti refrattivi residui, possono essere gestiti con un trattamento con laser ad eccimeri dopo circa un mese dal primo intervento. (VEDI CHIRURGIA LASER PER ASTIGMATISMO)

 

Presbiopia: l’intervento di cataratta può risolvere in alcuni casi anche la presbiopia (ovvero la difficoltà nella messa a fuoco da vicino) grazie alla disponibilità di cristallini artificiali multifocali (M-IOL) o accomodativi (A-IOL).

 

M-IOL (Multifocal Intra Ocular Lens): in pratica con l’inserimento di un cristallino monofocale, la persona è in grado di vedere bene da lontano senza lenti mentre per la visione da vicino necessita di un apposito occhiale per la lettura.

La scelta di inserire un cristallino multifocale, sebbene possa dare risultati positivi, va valutata con estrema attenzione. Queste lenti, hanno una serie di anelli concentrici sulla loro superficie: nella loro combinazione consentono di vedere a fuoco gli oggetti vicini e lontani ma possono creare anche degli inconvenienti visivi come una qualità visiva inferiore rispetto a quella fornita da un cristallini standard. L’impianto di questi cristallini va pertanto ben ponderata e solo in soggetti preselezionati con non più di 50 anni, privi di astigmatismo significativo preoperatorio e soprattutto ben consapevoli del diverso modo di vedere indotto dalle lenti interne multifocali e dei possibili rischi legati all’intervento per la rimozione delle lenti una volta accertato che non sono di gradimento da parte del paziente. Pertanto queste lenti offrono una buona visione per vicino e per lontano senza l’uso di occhiali ma spesso hanno una scarsa resa nella visione intermedia come per esempio la visione del monitor del computer. Vanno ancora considerati possibili fastidi in presenza di fonti luminose, riduzione alla sensibilità al contrasto ed una moderata riduzione della qualità visiva. Tali disturbi di solito si riducono nei mesi successivi l’intervento mentre nei pazienti che non si adattano bisogna procedere alla rimozione delle lenti ad alla sostituzione con lenti nomofocali.

A-IOL (accomodative Intra Ocular Lens) in alternativa alla lenti multifocali, per risolvere la presbiopia nelle persone che devono essere operate di cataratta, si possono impiantare, in alcuni casi, anche cristallini artificiali detti accomodativi. Si tratta di lenti in grado di modificare la loro curvatura, come nel cristallino naturale, durante l’accomodazione, ovvero la fase in cui l’occhio cerca di mettere a fuoco oggetti posti a distanze diverse. Sembrerebbe la soluzione migliore ma la tecnica non è ancora completamente matura ed i modelli attualmente in commercio non consentono sempre di ottenere correzioni stabili, precise e durature nel tempo. Anche in questi casi il paziente va ben selezionato come nelle lenti multifocali e soprattutto reso consapevole della possibilità, in caso di risultato insoddisfacente, della rimozione della lente e la sua sostituzione con una lente monofocale. E differenza delle lenti multifocali, la qualità visiva delle accomodative sembra superiore e garantiscono una buona visione per lontano, nella visione intermedia ma manifestano una certa difficoltà nella lettura.

 

Consenso

 

Parte 1

 

 

Parte 2

 

Parte 3

 

 

Parte 4

 

Parte 5

 

3 Thoughts on “La Cataratta

  1. giuseppe on marzo 21, 2013 at 12:40 pm said:

    …ottimo.  chiaro, essenziale ma completo. Complimenti, molto utile per me che devo fare l'intervento. Grazie

  2. roberto on dicembre 4, 2013 at 1:17 pm said:

    molto utile (se posssibile cambiare lo sfondo azzurro con un colore più adatto a chi deve leggere avendo dei difetti visivi per cui e' interessato all'argomento )

  3. pino mario on gennaio 19, 2014 at 7:04 pm said:

    ho da poche settimane che ho concluso l'intervento della cataratta sono molto soddisfatto anche se non vedo molto bene da lontano, ma ho fiducia che con il passare del tempo possa migliorare, pazienza se dovrò usare lenti per leggere, qualcosa in più di prima riesco a leggere anche senza occhiali. e speriamo con le lenti accomodanti si possa fare ancora meglio.

    AVANTI CON GLI STUDI CHE MIGLIORANO LA VITA VISIVA.  pino mario

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